Voorletters en Achternaam Geslacht: ManVrouw Adres Postcode en Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Mailadres Nationaliteit Burgerlijke staat: OngehuwdGehuwdGescheidenWeduwe/weduwnaar Huishouden: AlleenwonendAlleenwonend met kind(eren)SamenwonendSamenwonend met kind(eren)Overig Gegevens samenwonende partner/huisgenoot: Voorletters en achternaam: Geslacht: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mailadres Reden inschrijving: Mijn beperking is: lichamelijkpsychischverstandelijkchronischNamelijk: Toelichting op mijn beperking: Indien huurwoning, naam woningbouw/verhuurder: Heeft u zorg? JaNee Heeft u een indicatie van de gemeente? JaNeeWeet niet Zo ja, waarvoor heeft u deze indicatie: Huishoudelijke hulpBegeleiding thuisThuiszorg Indien huishoudelijk hulp OrganisatieParticulierAnders Naam organisatie en contactpersoon huishoudelijke hulp: Telefoon: Indien begeleiding thuis GGZDe WaerdenEsdege ReigersdaalPhiladelphianiet van toepassing Contactpersoon begeleiding thuis: Telefoon begeleiding thuis: Indien thuiszorg naam organisatie en contactpersoon thuiszorg: Telefoon thuiszorg: Wie is uw contactpersoon in geval van nood? Telefoon contactpersoon: E-mail contactpersoon:
ABONNEMENT EN BETALING
Type abonnement Standaardabonnement van € 60 per jaarKortingsabonnement van € 30 per jaar Ik heb recht op korting vanwege Minimum inkomen (tot €1380,- netto p.p. per maand)Een onderhoudsabonnement Ik heb een onderhoudsabonnement bij WoonwaardKennemer WonenVan Alckmaer Wonenniet van toepassing Ik betaal met mijn bankrekeningmet mijn Alkmaar Pas
INDIEN BANKREKENING: Ik machtig WonenPlus Alkmaar voor het incasseren van het abonnementsgeld per half jaarper jaar tot wederopzegging. Mijn bankrekeningnummer is INDIEN BETALING MET UW ALKMAAR PAS (voor minima) de laatste 8 cijfers van uw pasnummer: *Ik sluit voor minimaal 1 jaar een WonenPlus abonnement af met ingang van *Het abonnementsgeld wordt vooruit betaald. Restitutie na uitschrijving is niet meer mogelijk. Hoe bent u aan WonenPlus Alkmaar gekomen? PRIVACY Ik geef toestemming aan de medewerkers en vrijwilligers van WonenPlus Alkmaar (WPA) voor het gebruiken van al mijn persoonsgegevens om de dienstverlening zo goed en zorgvuldig mogelijk uit te voeren. WPA zal de gegevens zorgvuldig verwerken conform het privacy regelement van WPA. WPA verstrekt alleen met mijn toestemming gegevens aan derden. Ik ga akkoord met bovenstaande voorwaarden Gelieve dit veld leeg te laten. Gelieve dit veld leeg te laten.
